国民健康保険の資格喪失後の受診による医療費の返還について(不当利得返還請求)

国民健康保険の資格喪失後の受診による医療費の返還について(不当利得返還請求)

 職場の健康保険へ加入した人や熊野市外へ転出された人が、熊野市の国民健康保険(以下「国保」という。)の資格がなくなったにもかかわらず、国保の保険証を使用して医療機関等を受診される場合があります。この場合、いったん、熊野市国保から医療機関等へかかった医療費の保険給付(7割~9割)分を支払います。しかし、既に熊野市国保の資格がなくなっていますので、熊野市が負担した保険給付分は不当利得となり、民法第703条の規定により国保の世帯主に返還を請求することになります。

民法第703条(不当利得の返還義務)
 法律上の原因なく他人の財産又は労務によって利益を受け、そのために他人に損失を及ぼした者は、その利益の存する限度においてこれを返還する義務を負う。  

◆資格喪失後の受診(不当利得)はどんなときに発生するか?

  1. 会社に就職して職場の健康保険の資格を取得した(手続き中だ)が、保険証の交付が遅れたため、国保の保険証を使ってしまった。
  2. 職場の健康保険等にさかのぼって加入または扶養の認定を受けたことにより、国保の資格をさかのぼって喪失した。
  3. 職場の健康保険等に加入したが、熊野市への国保の資格喪失届出(手続)が遅れ、その間に国保の保険証を使ってしまった。
  4. 熊野市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に熊野市国保の保険証を使ってしまった。

【注意】

 「会社の保険証が交付される前だったので熊野市国保の保険証を使った」という人が多く見られます。新たに健康保険に加入した場合、実際には熊野市国保の資格を喪失していますので、国保の保険証を使用することができません。保険証を持たずに医療機関にかからなければならない時は、新しい保険者及び医療機関窓口へ確認をしてください。

◆医療費の返還とは?

 国民健康保険に加入している人が、医療機関等を受診する際は、窓口で保険証を提示することで窓口での負担が3割(一部2割または1割)となり、残りの7割(一部8割または9割)は、熊野市国民健康保険から医療費の給付分として医療機関等に支払われます。
 このため、国保の資格喪失後の受診により不当利得の該当となった場合は、医療機関等へかかった医療費の給付分7割(一部8割または9割)を熊野市国保に返還していただくことになります。

◆返還方法

  1. 該当となった人には、熊野市から「熊野市国民健康保険給付費返還請求通知書」という通知書が送付されます。
  2. 通知書には納入通知書兼領収書が同封されていますので、指定期日までにお近くの金融機関(郵便局を除く)で納付してください。
 納付した領収書は、新たに加入した保険者に療養費の請求を行う際(後述)に必要です。再発行しないので、なくさないようにしてください。

◆新たに加入した健康保険の保険者に療養費として請求するには?

 返還した医療費については、診療を受けた日に加入していた健康保険の保険者に対して、受診日の翌日から2年以内に療養費の申請を行えば、払い戻しを受けられる場合があります。申請時に必要な書類(申請書)や内容については、事前に勤務先の健康保険担当者にご確認ください。
 なお、申請の際、「診療報酬明細書の写し」が必要となる場合があります。医療費の返還後、市役所市民保険課保険年金係で発行いたしますので、必要な人は、納付した領収書、本人確認ができる書類(運転免許証等)を持って市民保険課窓口へお越しください。

【補足】

 新しい保険者から支給される療養費について、返還対象者の委任を受けて熊野市国保が代理で受領する保険者間調整制度を利用できる場合があります。この場合、個人での返還金の支払いは不要となります。該当者には、返還請求通知の際に必要書類を同封します。

◆保険証は正しく使いましょう。

 国保をやめるときや入るときは、基本的に14日以内に届け出を行うことになります。資格に変更があった時は、速やかな届け出を行っていただくとともに、保険証を使用する際には、次のことに御注意ください。


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【事務担当】熊野市役所 市民保険課 保険年金係 電話番号0597-89-4111内線122・123