家具転倒防止器具取付申請書兼確約書
年 月 日
熊野市長 様
申請者 住所
氏名
電話
下記により家具転倒防止器具を取り付けてくださるよう申請いたします。
記
1 取付場所
2 家具の種類及び数量
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洋服ダンス |
和ダンス |
整理ダンス |
茶ダンス |
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個 |
個 |
個 |
個 |
3 建物の構造 ( 木造 ・ 鉄骨 ・ 鉄筋 )
4 対象要件 高齢者 (独居・夫婦・要介護(4・5)・その他)
障害者 (身体障害者(1・2級)・精神障害者(1級)・知的障害者(A))
世帯員で取り付けることが困難である。
5 対象者及び世帯員
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氏名 |
生年月日 |
続柄 |
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6 家屋の権利関係 ( 持家 ・ 借家 ・ 間借 ・ その他( ))
家具転倒防止器具取付けに係る確約書
年 月 日
熊野市長 様
住所
氏名
家具転倒防止器具を取り付けるにあたり、下記の条件を満たしていることを確約いたします。
記
(1) 借家の場合は、転倒防止器具の取付けに関し所有者の承諾が得られていること。
(2) 転倒防止器具の取付けに必要な釘、ネジ等の使用が可能であること。
(3) 取付作業後の家具の移動、取付器具の取り外し等を依頼しないこと。
(4) 取付家具及び家屋の損害賠償を請求しないこと。
(5) 取り付けた家具により災害時等に転倒事故が発生しても補償等を請求しないこと。
家具転倒防止器具取付決定(却下)通知書
年 月 日
様
熊野市長 印
年 月 日付けで申請のありました家具転倒防止器具取付けについて、熊野市高齢者等家具転倒防止器具取付事業実施要綱第7条の規定により、次のとおり通知します。
家具転倒防止器具の取付けを決定(却下)します。
1 取付場所
2 家具の種類
@
A
B
C
3 建物の構造 ( 木造 ・ 鉄骨 ・ 鉄筋 )
4 その他 (却下の理由等)